CUDIM - Solicitud de estudio

Solicitud de PET-CT (Nacional)

Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico Tratante del paciente.

Deben ser volcados en forma rigurosa, teniendo en cuenta que formaran parte de una Base de Datos que podrá ser utilizada por el FNR y otras instituciones asistenciales o académicas.

El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal.

Al aceptar el formulario:

  • Se mostrará un documento que deberá imprimir para traer al centro el día del estudio
  • Se guardará una copia del documento en la administración del CUDIM
IMPORTANTE:

El FNR exige a los médicos que se relacionan técnicamente con la institución la declaración de potenciales conflictos de intereses. Es una disposición obligatoria establecida en la Ley 18.996.
Si usted desea solicitar un estudio PET-CT en el CUDIM deberá realizar dicha declaración.


Por más información le dejamos un enlace del sitio web del FNR donde podrá buscar más información sobre el tema y realizar la declaración:
Conflicto de intereses FNR



Está viendo el formulario para residentes en Uruguay  Ver formulario para residentes en el exterior


Tipo de solicitud

Fusión con resonancia magnética

Si usted solicita una fusión de éste estudio con una resonancia magnética deberá completar datos adicionales en el formulario de "Solicitud de resonancia magnética" que se desplegará al enviar la primer solicitud.
En caso de no llenar los datos solicitados dentro del formulario de resonancia magnética, solo se enviará el primer formulario de solicitud.


Paciente


Médico solicitante

Institución de origen del paciente

Diagnóstico

Datos del paciente

Antecedentes personales

Riesgo quirúrgico

Medicación actual

Estudios previos

Otros estudios relevantes

Tratamientos realizados

Conducta propuesta

Datos de la indicación

unknown, versión unknown