CUDIM - Solicitud de estudio

Solicitud de estudio RM (Nacional)

Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico Tratante del paciente.

El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal.




Paciente

Médico solicitante

Institución de origen del paciente

Datos del paciente

Alergia


Antecedentes personales


Medicación actual


Tratamientos realizados

Datos de la indicación